臺北市立石牌國中-防疫請假證明單 1100516
一、學生基本資料 |
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班級: 年 班 |
座號: |
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學生姓名: |
學生手機: |
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家長姓名: |
家長(監護人)手機號碼: |
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申請防疫假日期: 年 月 日 |
時 |
至 |
年 |
月 |
日 |
時 |
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防疫假復課日期: 年 月 日 |
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二、學生本人請假狀況 |
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請假類別:防疫假 原 因:□篩檢隔離 □居家隔離 □居家檢疫 □自主健康管理 □擔心個別健康或避免外出感染 □其他,請敘明: |
症狀: 發燒咳嗽腹瀉 嗅味覺異常 □無
其他: _ |
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備註:
檔名 | 上傳者 |
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生教組 | |
生教組 | |
生教組 |