石中防疫專區

111-09-06石中防疫1-9題問卷調查,學生請回覆導師

111-9-6版

學生/教職通用
確診/居隔回報資料(請盡速填完回傳給班級導師/最後須回傳余主任)

1.確診者/居隔者的資料
   (*)班級座號:  

   (*)姓名:
   
2.您目前是確診者/還是居家隔離者?  
答:

3.居隔身分請加填同住家中何人確診(如:爸爸8/20快篩陽已就醫確診):
答:


4.居隔身分您與確診者最後接觸日(如:8/20,或無):
答:

5.您有發燒,或咳嗽,或喉嚨痛等症狀嗎?需填日期。(如:目前無症狀,或8/20開始有喉嚨痛) :
答:

6.您有快篩嗎?日期是???  (如:8/21快篩陽性,或沒有做快篩)  
  (*)快篩結果:
  (*)快篩日期: 


7.目前打過幾劑新冠疫苗(0或1或2或3劑或4劑) : 
答:

8.您最後到校日期: 
答:

9.如為第二次確診者,請加填寫第一次確診日期