111-9-6版
學生/教職通用
確診/居隔回報資料(請盡速填完回傳給班級導師/最後須回傳余主任)
1.確診者/居隔者的資料
(*)班級座號:
(*)姓名:
2.您目前是確診者/還是居家隔離者?
答:
3.居隔身分請加填同住家中何人確診(如:爸爸8/20快篩陽已就醫確診):
答:
4.居隔身分您與確診者最後接觸日(如:8/20,或無):
答:
5.您有發燒,或咳嗽,或喉嚨痛等症狀嗎?需填日期。(如:目前無症狀,或8/20開始有喉嚨痛) :
答:
6.您有快篩嗎?日期是??? (如:8/21快篩陽性,或沒有做快篩)
(*)快篩結果:
(*)快篩日期:
7.目前打過幾劑新冠疫苗(0或1或2或3劑或4劑) :
答:
8.您最後到校日期:
答:
9.如為第二次確診者,請加填寫第一次確診日期
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